Cholangiokarzinom

Was ist das?

Das Gallenwegskarzinom wird auch als Cholangiokarzinom (CCA) bezeichnet. Dies ist ein seltener, bösartiger Tumor, welcher die Gallengänge innerhalb und/oder außerhalb der Leber betreffen kann. Betroffene haben häufig schon in der Vorgeschichte eine chronische Erkrankung der Gallenwege, wie z.B. eine PSC oder Zysten im Gallengang. Auch eine Leberzirrhose geht mit einem erhöhten CCA-Risiko einher.

Das Cholangiokarzinom ist nach wie vor ein ernster Befund, die Therapiemöglichkeiten wurden in den vergangenen Jahren jedoch verbessert. Wichtig ist eine individuelle, fachärztliche Betreuung.

Der Verlauf, die Risiken und auch Therapiemöglichkeiten des CCAs hängen von vielen Faktoren ab. Neben dem Tumorstadium und Begleiterkrankungen ist wichtig zu unterscheiden, wo sich der Tumor befindet.

Welche Formen des Cholangiokarzinoms gibt es?

• intrahepatisches CCA: Dieses befindet sich an den Gallengängen innerhalb der Leber. Dieses Karzinom wird oft erst spät entdeckt, wenn es so groß ist, dass es Schmerzen bereitet. Andererseits gibt es bei dieser Form oft mehr Behandlungsmöglichkeiten und häufiger die Chance, den Tumor durch eine Operation zu entfernen.
• perihiläres CCA (Klatskin-Tumor): Dieses sitzt an der Gabelung, wo die beiden Gallengänge aus dem rechten und linken Leberlappen zusammentreffen und in den großen Gallengang münden, der aus der Leber in den Dünndarm führt. Dieses Cholangiokarzinom macht sich oft erstmals durch einen Ikterus (Gelbsucht) bemerkbar. Durch die Blockade können Bakterien den Gallengang befallen und zu einer Gallenwegsentzündung führen (Cholangitis). Diese Komplikation ist gefährlich und kann zudem die Behandlungsmöglichkeiten des Tumors einschränken.
• distales CCA: Dieses sitzt weiter außerhalb der Leber im Gallengang. Symptome und Risiken ähneln dem perihilären CCA. Beim distalen CCA kann – wie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs – mitunter eine Whipple-Operation erfolgen, welche Teile der Bauchspeicheldrüde, des Magens und Darms entfernt und anschließend wieder rekonstruiert.
• Gallenblasen-CA: Dies ist eine besondere Form der Gallenwegstumoren. Das Risiko steigt, wenn Polypen in der Gallenblase wachsen (1 cm oder größer), wenn die Wände der Gallenblase verhärtet sind (Porzellangallenblase) oder wenn sich größere Steine (ab 3 cm Durchmesser) darin befinden. Bei solchen Risikofaktoren sollte die Gallenblase vorsorglich entfernt werden, selbst wenn keine Beschwerden vorliegen. Wenn Gallenblasenkrebs entsteht, aber noch auf die Gallenblase begrenzt ist, kann dieser ggf. gemeinsam mit der Gallenblase entfernt werden.

Symptome

Ein Gallenwegstumor macht sich oft über lange Zeit nicht mit Symptomen bemerkbar. Wenn Symptome auftreten, sind diese oft unspezifisch und können auch zu anderen Leber- oder Gallenwegserkrankungen passen: Hierzu gehören z.B. Juckreiz durch Gallestau, Übelkeit und Erbrechen, ungewollter Gewichtsverlust und Schwäche. Eine Gelbsucht mit hellem Stuhl und dunklem Urin (mit oder ohne Juckreiz) ist insbesondere bei Klatskin-Tumoren und dem distalen Cholangiokarzinom oft das erste Symptom. Schmerzen können ein Symptom sein, wenn ein intrahepatisches CCA stark gewachsen ist.

Diagnose

Bei Verdacht auf Gallengangskrebs werden zunächst Patienten nach ihren Beschwerden und Symptomen befragt. Bei der Diagnostik kommen insbesondere bildgebende Verfahren zum Einsatz. Zunächst erfolgt oft ein Ultraschall des Bauchraums. Weiterhin ist eine Computertomographie (CT) erforderlich und meist auch eine MRT/MRCP notwendig. Häufig wird gleichzeitig ein Kontrastmittel in die Vene verabreicht, welches Tumoren besser erkennen lässt.

Wenn bei PSC-Patienten die Gallenwege verengt sind, ist es ebenfalls wichtig zu klären, ob hierfür ein Tumor verantwortlich sein könnte.  Hier werden mehrere bildgebende Verfahren empfohlen wie MRT und MRCP, sowie eine Untersuchung der Gallenwege mit einer ERCP. Wenn die Untersuchungen kein eindeutiges Ergebnis liefern und trotzdem weiter ein Verdacht besteht, kann es sinnvoll sein, diese zu wiederholen.

Wird ein bösartiger Gallenwegstumor gefunden, werden auch Bauch und Brustkorb untersucht, um eventuelle Metastasen in Lymphknoten und anderen Organen zu diagnostizieren oder auszuschließen.

Tumormarker im Blut sind bezüglich Gallengangskrebs eher ungenau. Der Tumormarker CA 19-9 kann bei Gallengangskrebs, aber auch bei anderen Erkrankungen erhöht sein. Dieser Laborwert wird daher eher als Ergänzung zu bildgebenden Verfahren untersucht.

Therapie

Wie bei allen Krebserkrankungen gibt es auch beim CCA nicht „die eine“ Therapie, welche für alle Betroffenen in Frage kommt. Dies ist individuell sehr vom Krankheitsstadium, allgemeinem Gesundheitszustand und Ausbreitung des Tumors abhängig. Für die Therapie ist auch die Frage wichtig, wo das Cholangiokarzinom sitzt. Ein intrahepatisches CCA wird mitunter anders behandelt als ein perihiläres oder distales Karzinom.

Es sollte daher Rat in einem erfahrenen Tumorzentrum gesucht und die Befunde von einem Tumorboard besprochen werden. In einem Tumorboard beraten Fachleute aus verschiedenen Disziplinen wie z.B. Chirurgie, Onkologie, Hepatologie etc. gemeinsam darüber, welches Vorgehen im Einzelfall besonders erfolgversprechend ist.

Ob sich das CCA mit einer Resektion entfernen lässt, sollte immer von einem Team geprüft werden, welches in der Behandlung dieses Tumors erfahren ist. Beim intrahepatischen CCA (also innerhalb der Leber) besteht eher die Chance einer Resektion. Eine Resektion kann auch in fortgeschrittenen Stadien der Krebserkrankung möglich sein, solange der Tumor nicht in andere Organe gestreut hat und die Leberfunktion ausreichend gut ist. In diesen Fällen besteht eine Heilungschance. Wer eine Resektion machen kann, sollte diese Chance daher möglichst wahrnehmen, da CCA-Behandlungen mit Medikamenten nicht heilend sind. Leider besteht auch nach erfolgreicher Resektion ein Risiko von späteren Rückfällen. Eine Lebertransplantation ist beim CCA nur bei sehr kleinem Tumoren innerhalb der Leber möglich, wenn diese nicht durch eine Resektion entfernt werden können. Beim distalen Cholangiokarzinom, welches weiter außerhalb der Leber in dem Bereich sitzt, wo Gallengang und Bauchspeicheldrüse in den Zwölffingerdarm münden, kann eine Whipple-Operation in Frage kommen.

Wenn das CCA nicht operabel ist, sollte geprüft werden, ob lokale Verfahren das Tumorwachstum bremsen bzw. Tumorgewebe teilweise zerstören können. Lokale Verfahren werden örtlich am Tumor selbst vorgenommen und vor allem beim intrahepatischen CCA angewendet. Hier stehen die transarterielle Chemoembolisation (TACE), die transarterielle Radioembolisation (TARE), Strahlentherapie sowie die hepatische arterielle Infusion (HAI) zur Verfügung. Diese Verfahren können in Kombination mit einer systemischen Therapie kombiniert werden.

Die „systemische“ Therapie stellt die Standardtherapie von Tumoren dar, die weder durch Resektion noch örtliche Verfahren sinnvoll behandelbar sind (z.B., wenn schon Metastasen in anderen Organen vorhanden sind). Diese erfolgt mit einer Kombination aus Chemotherapie und Immuntherapie, welche als Infusion verabreicht werden und sich im ganzen Körper (systemisch) verteilen. In einzelnen Fällen ist ein Tumor zunächst zu groß für eine Resektion, aber schrumpft durch eine örtliche oder systemische Behandlung so weit, dass eine OP dann doch wieder möglich ist.

Wenn der Tumor nicht ausreichend auf eine Systemtherapie anspricht, gibt es die Möglichkeit von weiteren, ebenfalls systemischen Folgetherapien. Es sollte davor das Tumorgewebe mit speziellen Methoden auf molekulare Veränderungen untersucht werden, die es ggf. ermöglicht, eine zielgerichtete Therapie zu beginnen.

In weit fortgeschrittenen Stadien sind Tumortherapien oft nicht mehr möglich und stellen nur noch eine zusätzliche Belastung durch Nebenwirkungen oder Komplikationen dar; in diesen Fällen werden Menschen mit CCA oft symptomatisch begleitet, um die Lebensqualität im letzten Lebensabschnitt möglichst zu verbessern oder zu erhalten.

Überlebensaussichten

Wie bei allen Krebserkrankungen sind die Überlebensaussichten mit CCA von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Dies hängt im Einzelfall davon ab, in welchem Stadium der Tumor diagnostiziert wird, wo dieser sitzt und welche Behandlungsmöglichkeiten dann bestehen. Manche CCAs werden im Frühstadium gefunden und lassen sich durch eine Resektion vollständig entfernen, was eine Heilungschance bedeutet. Trotz eines Rückfallrisikos haben Betroffene nach einer Resektion oft Jahre lang „Ruhe“. Einige Gallenwegstumoren werden erst kurz vor dem Lebensende auffällig, wenn diese bereits weit fortgeschritten sind. Andere CCAs werden in einem mittleren Stadium diagnostiziert, wo sie zwar nicht mehr heilbar sind, aber das Überleben durch Medikamente um Monate oder sogar Jahre verlängert werden kann.

Häufigkeit

Das Cholangiokarzinom tritt jährlich in Deutschland bei etwa 7.000 Menschen neu auf.

Wer ist gefährdet?

Das Risiko für ein Cholangiokarzinom ist stark erhöht, wenn entweder Zysten im Gallengang (Choledochuszysten) oder eine PSC-Erkrankung vorliegen. Auch bestimmte angeborene Störungen des Galletransports können die Entstehung dieses Tumors begünstigen. Bei diesen Erkrankungen ist es sehr wichtig, Betroffene auf die Entstehung eines CCA zu überwachen.

Weitere Erkrankungen der Gallengänge erhöhen ebenfalls das Risiko, wie z.B. eitrige Gallenwegsentzündungen oder Infektionen der Gallengänge mit Bakterien oder Parasiten.

Bei Cholangiokarzinom finden sich öfter auch andere Risikofaktoren in der Vorgeschichte: Hierzu gehören Adipositas, Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, Rauchen, Gallensteine, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chronische Virushepatitis-Infektionen, Leberegel, Leberzirrhose oder nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen (NAFLD). Umgekehrt entwickelt jedoch nur ein Bruchteil der Menschen mit solch allgemeinen Risikofaktoren ein Cholangiokarzinom.

Weitere Informationen

Eine Liste von zertifizieren Zentren für Lebertumoren der Deutschen Krebsgesellschaft finden Sie auf OncoMap.de. Ausführlichere Informationen finden Sie auch in der Patientenleitlinie Krebs der Gallenwege und Gallenblase (Link).

 

Oktober 2023 | Ingo van Thiel | Redaktion Deutsche Leberhilfe e.V.
Medizinische Beratung: Prof. Dr. med. Thomas Berg, Leipzig