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Hepatitis C (HCV)

Was ist das?

Hepatitis C ist eine Leberentzündung, die durch das Hepatitis-C-Virus (HCV) verursacht wird. Eine Neuinfektion ("akute Hepatitis C") führt nur selten zu Symptomen und kann bei etwa 20% der Betroffenen in den ersten sechs Monaten von selbst ausheilen. Meistens wird die akute Infektion jedoch chronisch (bis zu 80%) und bleibt dann dauerhaft im Körper. Eine chronische Hepatitis C verläuft je nach Mensch und Lebenssituation unterschiedlich. Wird die Infektion nicht behandelt, kommt es nach zwei bis drei Jahrzehnten bei 15 bis 30% der Betroffenen zu Spätfolgen wie Zirrhose und Leberkrebs. Durch neue Medikamente ist Hepatitis C jedoch heute fast immer heilbar.

Wie ist die durchschnittliche Inkubationszeit?

Sechs bis neun Wochen.

Wie kann man sich anstecken?

Hepatitis C wird über infiziertes Blut übertragen, wenn dieses in Blutbahn oder Schleimhäute eines Gesunden eindringt. Vor 1991 waren kontaminierte Blutprodukte eine häufige Infektionsquelle. Erhebliche Ansteckungsgefahr besteht durch gemeinsam benutztes Spritzbesteck in der Drogenszene (z.B. Spritzen, Kanülen, Löffel, Röhrchen zum Sniefen etc.). Nadelstichverletzungen bei medizinischem Personal sowie Hygienemängel bei medizinischen und anderen invasiven Eingriffen können ebenfalls zur Infektion führen (z.B. Operationen, Tätowierungen, Piercings, Akupunkuren etc.).

Eine sexuelle HCV-Übertragung ist zwar möglich, aber relativ selten. Das Risiko steigt jedoch während der Menstruation, bei gleichzeitiger HIV-Infektion sowie bei "harten" und verletzungsträchtigen Praktiken (z.B. ungeschützter Analverkehr, Fisting oder BDSM).

Eine infizierte Mutter kann ihr Neugeborenes in 5% der Fälle ebenfalls anstecken; ein Kaiserschnitt senkt dieses geringe Risiko nicht weiter.

Scharfkantige Hygienegegenstände wie z.B. Rasierklingen oder Zahnbürsten sollten nicht gemeinsam mit Infizierten benutzt werden, da sich hieran Blutreste befinden können.

Wie kann man sich nicht anstecken?

Hepatitis C wird nicht durch Alltagskontakte übertragen: also nicht durch Anhusten/Anniesen, nicht durch Händeschütteln oder Umarmen, nicht durch Türklinken, nicht durch Benutzung der gleichen Toilette und nicht durch Trinken aus dem gleichen Glas oder Flasche. Besonders besorgte Menschen fragen mitunter, ob man sich in solchen Situationen durch unsichtbare Blutreste vielleicht doch anstecken könne, wenn man gleichzeitig eine Mikroverletzung, rissige Lippen, Zahnfleischbluten oder einen Mückenstich habe; solche konstruierten Szenarien scheinen in der Realität jedoch praktisch nicht einzutreten. Weltweit ist uns kein Fall bekannt, wo es unter solchen Umständen nachweislich zu einer Hepatitis-C-Infektion gekommen wäre.

Was sind die Symptome?

Die meisten Betroffenen mit akuter oder chronischer Hepatitis C spüren über lange Zeit keine Symptome. Wenn doch Beschwerden auftreten, sind diese oft unspezifisch wie z.B. Müdigkeit, leichte Übelkeit, heller Stuhl, dunkler Urin, grippeähnliche Symptome oder Fieber. Eine Gelbfärbung der Haut/Augen (Ikterus)  ist bei Hepatitis C relativ selten. Im Spätstadium können Symptome einer Zirrhose auftreten.

Chronische Hepatitis C kann neben der Leberschädigung auch mit anderen Beschwerden einhergehen. Diese werden als "extrahepatische Manifestationen" bezeichnet, also als Komplikationen außerhalb der Leber. Beobachtet wurden u.a. Gelenk- und Muskelbeschwerden, häufigere Depressionen und Ängste, Neuropathien, trockene Mundschleimhaut, Erkrankungen der Nieren oder Schilddrüse sowie ein erhöhtes Diabetesrisiko. Diese Begleiterscheinungen betreffen jedoch nicht jeden Patienten.

Untersuchungen auf Hepatitis C

Bei Verdacht auf Hepatitis C wird das Blut zunächst auf HCV-Antikörper (anti-HCV) untersucht. Diese Antikörper werden etwa sechs bis neun Wochen nach einer Infektion messbar und sind eine Reaktion des Immunsystems auf das Virus.

Ist der Antikörpertest negativ, liegt wahrscheinlich keine Hepatitis C vor. Weitere Tests sind hier meist nicht nötig (Sonderfälle: Bei Verdacht auf eine kurz zurückliegende Infektion, bei Immunschwäche und Kindern HCV-positiver Mütter unter 18 Monaten sollte zusätzlich ein PCR-Test erfolgen).

Ist der Antikörpertest positiv, folgt als nächster Schritt ein PCR-Test. Dieser PCR-Test sucht im Blut direkt nach dem Erbmaterial des Virus (HCV-RNA). Ist die HCV-RNA positiv, hat man Hepatitis C. Ist die HCV-RNA negativ und nur der Antikörpertest positiv, liegt vermutlich eine ausgeheilte Hepatitis C vor.

Wenn eine Hepatitis C festgestellt wird, sollten weitere Untersuchungen erfolgen. Es gibt verschiedene Untertypen des Hepatitis-C-Virus, die man Genotypen nennt. Die Genotypen 1 bis 6 sind schon lange bekannt; kürzlich wurde ein weiterer Genotyp 7 entdeckt.

Der HCV-Genotyp ist wichtig für eine Therapieplanung, da manche Hepatitis-C-Medikamente nur bei bestimmten Genotypen wirken.

Hängt es von der Virusmenge ab, wie Hepatitis C verläuft?

In der Regel: nein. Bei Hepatitis C kann die Lebererkrankung schnell oder langsam voranschreiten, egal wie hoch oder niedrig die Viruslast (HCV-RNA) ist. Hierin unterscheidet sich Hepatitis C von anderen Viren wie Hepatitis B oder HIV. Vermutlich schädigt Hepatitis C die Leberzellen nicht direkt, vielmehr werden diese beim Kampf zwischen Immunsystem und Virus zerstört. Selbst bei Menschen mit gleichzeitiger HIV-Infektion ("Koinfektion") ist die Höhe der Hepatitis-C-Virusmenge nicht aussagekräftig, obwohl dies über einige Jahre vermutet wurde. Auch bei Hepatitis C gibt es jedoch eine Ausnahme: Bei Lebertransplantierten kann Hepatitis C tatsächlich schlechter verlaufen, wenn die Viruslast höher ist.

Wie wird Hepatitis C behandelt?

Hepatitis C ist heute fast immer heilbar. Mittlerweile wurden mehrere neue Medikamente zugelassen. Diese haben sowohl die Wirksamkeit als auch die Verträglichkeit der Therapie deutlich verbessert.

Die meisten Therapien werden heute über 12 Wochen durchgeführt. Je nach Medikament, Genotyp, Therapieansprechen und Krankengeschichte gibt es jedoch auch andere Therapiezeiten über 8, 16 oder 24 Wochen. Patienten gelten als geheilt, wenn drei und sechs Monate nach dem Therapieende weiterhin keine HCV-RNA im Blut nachweisbar ist.

Bis Ende 2013 waren die Medikamente Peg-Interferon und Ribavirin noch notwendiger Bestandteil bei jeder Hepatitis-C-Behandlung. Pegyliertes Interferon (Peg-Interferon) wurde als Spritze ins Unterhautfettgewebe gesetzt. Kombiniert wurde dies mit täglichen Ribavirin-Tabletten, z.T. noch mit einer weiteren, direkt virushemmenden Substanz. 2011 wurden die Proteasehemmer Boceprevir und Telaprevir als Dreifachtherapie mit Peg-Interferon und Ribavirin zugelassen; eine solche Dreifachtherapie wird jedoch aufgrund starker Neben- und Wechselwirkungen heute nicht mehr empfohlen. Die Therapie mit Peg-Interferon, Ribavirin und ggf. einer weiteren virushemmenden Substanz kann Neben- und Wechselwirkungen haben. Die häufigsten Begleiterscheinungen sind grippeähnliche Symptome, Schlafstörungen und Müdigkeit, Depressionen, Hautausschläge, Schilddrüsenprobleme sowie Blutbildveränderungen.

Mittlerweile wird Interferon bei Hepatitis C kaum noch eingesetzt. Ribavirin kommt in bestimmten Fällen auch bei den neuen Therapien noch zum Einsatz.

Seit Anfang 2014 wurden in der EU verschiedene neuartige Substanzen zugelassen, welche das Virus direkt in seiner Vermehrung behindern:

- Sofosbuvir (Polymerasehemmer)
- Simeprevir (Proteasehemmer)
- Daclatasvir (NS5A-Hemmer)
- Sofosbuvir/Ledipasvir (Kombinationstablette mit einem Polymerase- und NS5A-Hemmer)
- Paritaprevir/Ritonavir/Ombitasvir (Kombinationstablette mit zwei Protease- und einem NS5A-Hemmer)
- Dasabuvir (Polymerasehemmer)
- Sofosbuvir/Velpatasvir (Kombinationstablette mit einem Polymerase- und NS5A-Hemmer)
- Elbasvir/Grazoprevir (Kombinationstablette mit einem NS5A- und einem Proteasehemmer)

Diese sind in unterschiedlichen Kombinationen für die Behandlung der Hepatitis C zugelassen. Es handelt sich dabei immer um Kombinationstherapien aus mindestens zwei oder mehr Wirkstoffen.

Wichtiger denn je ist es für Patienten und Ärzte, genau auf den Genotyp des Hepatitis-C-Virus zu schauen. Da manche Substanzen nur gegen bestimmte Genotypen des Hepatitis-C-Virus wirken, ist nicht jede Therapie für jeden Patienten geeignet. Eine Übersicht über derzeit zugelassene Hepatitis-C-Therapien finden Sie auf unserer Unterseite "Stärker als Hepatitis C". Auf der Webseite der DGVS (www.dgvs.de) werden die offiziellen deutschen Therapieempfehlungen bei Hepatitis C regelmäßig aktualisiert und können dort nachgelesen werden.

Bekannte Risiken und Nebenwirkungen der neuen Substanzen

In den meisten Fällen sind die neuen Behandlungen deutlich wirksamer und nebenwirkungsärmer als die früheren Interferon-Therapien. Je nach Medikament werden vermehrte Kopfschmerzen, Müdigkeit, Hautprobleme oder Magen-Darm-Beschwerden beobachtet; viele Patienten berichten über gar keine Nebenwirkungen. Alle neuen Substanzen können allerdings auch neue, noch unbekannte Risiken und Nebenwirkungen haben.

Unbedingt zu beachten sind mögliche und z.T. gefährliche Wechselwirkungen der neuen HCV-Substanzen mit anderen verschreibungspflichtigen, aber auch rezeptfreien Arznei- und Naturheilmitteln. Vor Beginn einer Hepatitis-C-Therapie sollten Patienten daher eine Liste aller eingenommen Arznei- und Naturheilmittel zum Arztgespräch mitbringen und besprechen, ob sich diese mit der Behandlung vertragen. Auf der englischsprachigen Seite hep-druginteractions.org der Universität Liverpool finden Ärzte und Patienten eine Übersicht aktuell bekannter Wechselwirkungen.

Bestimmte Polymerase- und NS5A-Hemmer dürfen nun auch bei fortgeschrittener Zirrhose im Stadium Child-Pugh B und C eingesetzt werden. Proteasehemmer können bei anfänglicher Zirrhose (Child-Pugh A) eingesetzt werden. Bei fortgeschrittener Zirrhose (Child-Pugh B und C) sollten bzw. dürfen Proteasehemmer nicht gegeben werden, da sich sonst die Leberfunktion weiter verschlechtern kann.

Zirrhosepatienten haben ein erhöhtes Risiko von Lebertumoren (HCC) und sollten während und nach der Therapie weiter beobachtet werden, selbst wenn die Infektion eliminiert wird. Eine dauerhafte, engmaschige Überwachung auf Tumoren ist umso wichtiger, falls in der Vergangenheit bereits ein Lebertumor vorlag. Ob die neuen Hepatitis-C-Medikamente das Risiko eines Krebsrückfalls beeinflussen, ist umstritten. (Stand: August 2016)

Wer bezahlt die Therapie?

Grundsätzlich sind sowohl die bisherigen Interferon-Therapien als auch die neuen Medikamente in Deutschland verschreibungsfähig und sollten auch für gesetzlich Versicherte von den Krankenkassen erstattet werden; tatsächlich sind aber gerade die neuen Medikamente selbst bei Fachärzten noch nicht unbegrenzt verfügbar. Die neu eingeführten Substanzen sind aktuell noch sehr teuer: Für eine Interferon-freie Kombinationstherapie können je nach Patient Medikamentenkosten in fünf- bis sechsstelliger Höhe entstehen. Nach Einführung der neuen Substanzen haben einige Krankenkassen angedroht, jede Verschreibung einzeln zu prüfen und unter bestimmten Umständen Regressforderungen an Ärzte zu stellen. Dies hat bei vielen Ärzten zu Unsicherheit geführt, in welchem Ausmaß sie die neuen Medikamente verschreiben können, ohne persönlich für die Therapiekosten haftbar gemacht zu werden.

Mittlerweile beobachten wir eine Entspannung der Situation: Die neuen Medikamente werden nun für in Deutschland versicherte Patienten breiter verschrieben als in der Anfangszeit. Verschiedene Faktoren haben dazu beigetragen: Die Preise sind inzwischen niedriger als in der Anfangszeit, einzelne Kassen haben zudem in Rabattverträgen mit den Herstellern noch niedrigere Abgabepreise ausgehandelt; auch zwischen Fachärzten und einzelnen Krankenkassen gibt es nun die Möglichkeit von Rahmenverträgen, welche die Ärzte stärker gegen Regresse absichern. Von den Kassenverbänden wurden seit Ende 2014 zusätzliche Gelder bereitgestellt. Zudem empfehlen die aktuellen Hepatitis-C-Leitlinien praktisch nur noch Interferon-freie Therapien.

Wie weit ist Hepatitis C verbreitet?

Schätzungen für Deutschland sind je nach Quelle unterschiedlich und gehen von mehreren Hunderttausend Hepatitis-C-infizierten Menschen aus. Im Jahr 2016 schätzte das Bundesgesundheitsministerium, dass in Deutschland etwa 300.000 Menschen mit Hepatitis C leben; nur eine Minderheit wurde bereits diagnostiziert. Weltweit wird die Zahl derzeit auf 64 bis 103 Millionen geschätzt.

Wer ist gefährdet?

Menschen, die vor 1991 Blutprodukte bekommen haben; Mitarbeiter im Gesundheitssystem, die mit Blut und Blutprodukten in Kontakt kommen; Neugeborene infizierter Mütter; Menschen, die in der Vergangenheit Drogen gespritzt oder geschnüffelt haben; Menschen, die sich unter unsterilen Bedingungen tätowieren oder piercen lassen; eine sexuelle Übertragung ist relativ selten.

Wie kann man sich schützen?

Es gibt keine Impfung gegen Hepatitis C. Blutprodukte sind in Deutschland seit 1991 sicher. Drogengebrauch ist zu vermeiden; Drogenuser sollten niemals ihre Utensilien mit anderen teilen. Piercings und Tätowierungen sollten nur unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden. Scharfkantige Hygienegegenstände wie Rasierklingen und Zahnbürsten dürfen nicht gemeinsam benutzt werden. Beim Umgang mit fremdem Blut sollte man Schutzhandschuhe tragen. Blutflecken sollten mit Desinfektionsmittel entfernt werden.

Köln | 8/2016 | Redaktion Leberhilfe

 

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